说 明:

    1.符合以下症状的请选择，其它未历举的症状，请补充说明。
    2.本电子病历是患者就诊的依据；供医生诊断时参考；请认真填写，填写后点提交按钮发送给我们。
    3.本电子病历直接提交给陕西中西医结合医院泌尿外科诊疗中心，并为患者保密。
    4.陕西中西医结合医院泌尿外科诊疗中心专家咨询电话为：029-88533066
    5.特别提醒患者最好填写真实的电话便于我们回访。（节假日不休息）
　
病历档案编号： 姓名：
性别： 男 女 年龄： 岁
婚否： 已婚 未婚 电话：
详细地址： 邮政编码：
电子邮箱： 发病日期：
药物过敏史： 无 有  过敏药物 好发部位：

不洁性接触：

 有 无  有无治疗过： 有  无 
在当地诊断为： 曾经服用过药物：
治疗效果：

复发

有无仪器治疗： 激光治疗 冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗

目前有何症状：

　 　   　 

特别注意：请认真核对你填写的内容是否正确，以保证收到我们的回信。
　
西安兴庆医院三楼泌尿外科治疗中心
24小时咨询热线：029-88533066 院址：西安市互助路28号(职培大厦旁)
网站信息仅供参考，不能作为诊断及医疗的依据，就医请遵照医生诊断